醫(yī)療保險(xiǎn)專欄
臨沂市大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷政策
一、大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策
1.居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策
項(xiàng)目 | 大病特藥 | 罕見病特效藥品 | 住院、門診慢病醫(yī)療費(fèi)用 | |||
類型 | 4種：注射用依那西普、鹽酸沙丙蝶呤、注射用紫杉醇白蛋白結(jié)合型、鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液 | 治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病必需的特殊療效藥品納入大病保險(xiǎn)保障范圍 | 經(jīng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由居民大病保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)償，實(shí)行一站式結(jié)算。 | |||
起付線 | 2萬元 | 2萬元 | 1萬元 | |||
報(bào)銷比例 | 80% | 2萬元-40萬元以下的部分支付80%，40萬元（含）以上的部分支付85% | 1-10萬 | 10-20萬 | 20-30萬 | 30-40萬 |
60% | 65% | 70% | 75% | |||
最高支付限額 | 40萬元 | 90萬元 | 40萬元 | |||
報(bào)銷方式 | 經(jīng)門診或藥店購藥，保險(xiǎn)公司單獨(dú)報(bào)銷 | 經(jīng)門診或藥店購藥，保險(xiǎn)公司單獨(dú)報(bào)銷 | 一站式結(jié)算 | |||
2.建檔立卡貧困人口、低保對(duì)象、特困人員、重度殘疾人大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇
起付線 | 0.5-10萬 | 10-30萬 | 30萬以上 | 支付限額 |
5000元 | 65% | 75% | 85% | 無 |
3.職工醫(yī)保大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策
項(xiàng)目 | 大病特藥 | 罕見病特效藥品 | 住院、門診慢病醫(yī)療費(fèi)用 |
類型 | 4種：注射用依那西普、鹽酸沙丙蝶呤、注射用紫杉醇白蛋白結(jié)合型、鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液 | 治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病等三種罕見病必需的特殊療效藥品納入大病保險(xiǎn)保障范圍 | 經(jīng)職工基本醫(yī)保、大額醫(yī)療補(bǔ)助、機(jī)關(guān)企事業(yè)單位醫(yī)療補(bǔ)助報(bào)銷后職工個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由職工大病保險(xiǎn)進(jìn)行補(bǔ)償，實(shí)行一站式結(jié)算。 |
起付線 | 2萬元 | 2萬元 | 2萬元 |
報(bào)銷比例 | 80% | 2萬元-40萬元以下的部分支付80%，40萬元（含）以上的部分支付85% | 2萬元以上部分支付75% |
最高支付限額 | 40萬元 | 90萬元 | 20萬元 |
報(bào)銷方式 | 經(jīng)門診或藥店購藥，保險(xiǎn)公司單獨(dú)報(bào)銷 | 經(jīng)門診或藥店購藥，保險(xiǎn)公司單獨(dú)報(bào)銷 | 一站式結(jié)算 |
二、大病特藥報(bào)銷政策
1.外購藥品備案手續(xù)如何辦理？
由責(zé)任醫(yī)師（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師）填寫《臨沂市大病保險(xiǎn)談判藥品（基本醫(yī)保高值藥品）申請(qǐng)備案表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？茖徍送猓?span style="color:red">我院辦理地點(diǎn)為慢性病管理中心），審批通過后享受特藥待遇。特藥待遇自核準(zhǔn)之日起生效，待遇享受期1年。次年需重新申請(qǐng)。參?；颊呖蛇x擇1家特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或1家特藥定點(diǎn)藥店購藥。
外購藥品患者需通過慢特病待遇申請(qǐng)認(rèn)定后方可進(jìn)行報(bào)銷。持住院病歷復(fù)印件及兩名醫(yī)師開具的慢特病資格確認(rèn)申請(qǐng)表至慢病管理中心辦理。
2.高值藥品/大病特藥外購流程、結(jié)算流程及支付標(biāo)準(zhǔn)
（1）購藥流程：責(zé)任醫(yī)師開具處方和《臨沂市大病保險(xiǎn)談判藥品/基本醫(yī)保高值藥品申請(qǐng)備案表》，至醫(yī)院醫(yī)?？茖徍松w章（我院辦理地點(diǎn)在門診慢性病管理中心），患者持本人身份證或醫(yī)保電子憑證（或社?？ǎ┑蕉c(diǎn)特藥零售藥店購藥并直接在藥店進(jìn)行報(bào)銷。
（2）結(jié)算流程：外購藥品費(fèi)用在定點(diǎn)藥店實(shí)行即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。因住院期間外出購藥不能在藥店直接報(bào)銷，建議患者務(wù)必在入院前或出院后至藥店購買藥物。因特殊原因確實(shí)未能在藥店報(bào)銷的，職工醫(yī)?；颊叱帧秱浒副怼?、藥店購藥發(fā)票原件、處方等至當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局進(jìn)行報(bào)銷，居民醫(yī)保患者至當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理報(bào)銷。在我院住院期間發(fā)生的外購費(fèi)用，藥店無法報(bào)銷的，至門診慢性病管理中心進(jìn)行手工結(jié)算。
（3）支付標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于超限定支付范圍、違規(guī)超量用藥的、違規(guī)配藥的、使用高值藥品贈(zèng)藥的、不按規(guī)定流程購藥的以及其他按相關(guān)規(guī)定不予支付的情形，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
2021年4月1日制
